作者：夏雨青
链接：https://www.zhihu.com/question/23272328/answer/77126669
来源：知乎
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好久不上知乎，最近英国针对新冠肺炎的“herd immunity”又火了，我个人也是觉得很不靠谱。NHS又一次被推上了风口浪尖，很多人开始质疑NHS系统的有效性。
说几点个人的看法吧：
第一，新冠肺炎会对医疗体系在短时间内造成严重的挤兑，目前世界上没有任何的医疗体系禁得住这种程度的挤兑，NHS也不例外。挤兑的后果非常严重，意大利的例子大家都已经看到了，ICU一旦饱和，死亡率会快速上升，而且会持续维持在高值。这是非常恐怖的。
第二，我们正在测算英国目前的感染率，初步评估下来不会是一个乐观的数字，有了相关的分析结果，会第一时间在知乎发表。我们不赞同目前一些研究动辄提出10%以上的感染率，这个不可信，最多作为极端情况下的推测。以目前的数据来看，湖北省的感染率是0.1%，武汉的感染率是0.5%左右（要看统计口径，因为封城前有数十万人员临时逃离了武汉，加上春运，有数百万人离开了武汉）。武汉是中国医疗资源第四丰富的城市，仅次于北上广。以我们所观测的情况，武汉封城早期的医疗系统已经基本崩溃。意大利目前的感染率还没有到武汉的水平，但是已经出现了医疗系统的严重挤兑。因此，我们可以认为，武汉作为极端的情况，我们将0.5%的感染率作为一个阈值，一旦达到这个水平，就意味着医疗体系可能出现全方面的崩盘。
根据我们初步的推算，英国和欧洲主要国家的感染率都已经接近这个阈值，处于非常危险的状态。希望他们可以尽快采取有效的措施来加大检测的力度，尽早发现并采取干预措施，以免轻症患者因拖延而造成重症，导致系统性崩盘
的结果。
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在之前回答免费医疗的问题时，对NHS的相关内容做了一些辟谣，只写了大概，不够详细和深入。
思来想去，还是有必要在知乎上认真回答一下关于NHS的内容，希望大家能够认识一个真实的NHS，不要再被某些医改专家给忽悠了~
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英国（United Kingdom）是由四个国家（英格兰、苏格兰、威尔士
和北爱尔兰）组成，与此相对应，各个国家的NHS体系也有所不同。其中，英格兰地区的NHS系统最大，也最有特色。关于英格兰地区的NHS的详细资料可以参考Health Systems in Transition: England。（WHO Europe Regional Office的报告，可以免费下载）
关于英格兰的NHS，我最近刚做完了一个比较系统的review，但由于某些原因无法全文发布，只能挑一些相关的内容与大家分享了。
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英格兰的GDP约为1.1万亿英镑，人均GDP约2万英镑。根据英国财政部公布的数据，2012-13年度，英格兰地区的财政投入在卫生方面的总费用为1022.92亿英镑，其中医疗服务(medical service)的开支为982.09亿，医学研究（medical research）的开支为4.82亿，其他医疗服务开支（central and other health
services）为36.01亿英镑。在医疗方面的人均财政支出为1912英镑。[1]
英格兰的医疗服务主要是由公立的National Health
Service(NHS)系统来提供，而NHS的经费直接由政府的税收来提供。在NHS的经费中，约60%的经费是由地方的主管机构Clinical Commissioning Group(CCG)来负责支配，约30%的费用是由NHS England直接来负责支配，而剩余的10%由英国财政部来负责支配。下图所示的是2010-2011年度英格兰地区NHS的资金分配状况：根据图中信息可知，财政部（HM Treasury）将1070亿英镑的总开支拨给卫生部（Department of Health），其中有90亿英镑用于卫生部直接负责的三类项目（centrally managed projects and services, arm length body funding和public health spending），其余的960亿英镑由NHS England来负责支配。在这960亿英镑的经费中，NHS England所负责的项目（nationally commissioned
services）的总额为320亿英镑，剩下的640亿英镑则用于CCG所负责的项目（locally commissioned services）。
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资料来源：NHS England, Understanding the
New NHS
根据英格兰地区NHS的管理架构示意图
可知NHS England和CCG各自负责项目(nationally commissioned services和locally
commissioned services)的具体内容：
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资料来源：NHS England, Understanding the New
NHS
(注：图中左侧底部Healthcare services的框中内容分别为Locally commissioned services
和Nationally
commissioned services)
英格兰地区NHS对初级医疗（primary care）和二级医疗（secondary care，即医院系统）在投入方式上有着非常显著的差异。首先是经费分配的管理机构不同，根据上图信息可知，初级医疗的经费是由NHS England来负责，而二级医疗的经费由CCG来决定。在初级医疗
方面，财政投入集中于需方。NHS中90%的初级医疗服务由全科医生（General
Practice）来提供，而全科医生的收入来源是通过签约病人来实现，多签一个病人就多一份钱。而在二级医疗方面，财政投入集中于供方，医院通过竞标来获得相应的资金。需要强调的一点是，负责经费分配的CCG主要是由全科医生组成，在与医院进行谈判时能够有效约束经费开支。
上文已述，英格兰地区的医疗服务主要是由NHS提供，包含三个层次的服务：由全科医生提供的初级医疗服务，和由专科医生在医院提供的二、三级医疗服务
。
初级医疗服务涵盖全科医生的一般医疗服务以及社区医院服务等。全科医生作为最基层的医疗服务提供者，大多以地区为界，为其在册患者提供24小时的咨询、诊疗和预防服务。99%以上的英国人都在全科医生处登记，和全科医生建立对口固定的长期联系，因此全科医生也被称为“家庭医生”（family doctor
）。社区医院一般规模很小，只有50个床位左右，一般用于全科医生临时安排病人，尤其是需要长期护理的老年患者。全科医生
还在NHS体系中充当“守门人”作用，患者去医院就诊必须获得全科医生的推荐。
目前，英格兰地区约有36000名全科医生，其中约75%为自由执业的医师，他们或自办诊所，或合伙办诊所，自负盈亏，拥有诊所的收入分配自主权和用人自主权。目前，英国全科医生诊所基本都是合伙制
。他们在提供诊疗服务的同时还负责诊所的业务工作。在服务内容的提供上，除了基本的公共卫生服务外，一些全科医生甚至还能提供日间手术，如冷冻疣
和疣去除。且自2004年以来，全科医生提供的诊疗范围进一步扩大，已经能够选择提供更为复杂的手术或微创小手术，如静脉曲张的剥脱、切除和注射治疗。而部分通过合伙制形成的联合诊所（Polyclinic）不仅提供上述服务内容还提供其他的初级卫生保健和门诊服务，旨在为需要长期照料的居民提供一站式服务（One-stop-shop），分流了医院的部分服务功能。
余下25%左右的全科医生（约9000名）受雇于NHS，他们拿着NHS的固定工资，由NHS分配到一个或多个GP诊所工作，每周有规定的工作时间。需要说明的是，此处所说的“雇员”与中国基层医疗卫生机构的“事业单位编制”有本质区别：他们与NHS的关系仅仅是劳动合同的关系，并没有人事附属关系，得到NHS的工作并不意味着端上了“铁饭碗”、拿到了“长期饭票”，NHS有随时开除他们的可能。当然，这部分雇员也有随时离开NHS诊所的自由。同时，如果这些雇员想要在工作时间外为其他雇主如私人诊所服务，只要通过签订个人承诺书并转发给其原雇主即可。承诺书的内容大致为在NHS诊所的工作时间内完成NHS交代的任务。这也就是说，尽管这部分全科医生是政府的雇员，其工作地点也不仅限于NHS的诊所。
二级医疗服务由政府所有的区综合性医院提供，有门诊部和住院部，覆盖专科诊疗和急症住院。区综合性医院是NHS医院体系的主体。三级医疗服务则由更高级的区域或跨区域医院提供，包括诸如癌症治疗、器官移植等更高技术的内容。到三级医院
就诊往往需由二级医疗服务医院的医生推荐，少数的也可以由全科医生直接推荐。二三级医院内的医生及其它职员都直接受雇于医院，按月领取固定工资，属于NHS雇员。
需要说明的是，在NHS系统中，公立医院（public hospital
）这个概念与国内的公立医院有所差异，具体来说，NHS的公立医院可以分为两类：NHS Trust和Foundation Trust。NHS Trust是在1990年的NHS改革法案中确立的制度，是通过将当时NHS系统里的专科医院进行整合，组建成众多的综合性医院，取名为NHS Trust。NHS Trust是由英国卫生部直接管理的，而且要求每年医院的财政收支要平衡。Foundation
Trust的运营模式是2002年提出的，这种公立医院最大的特点是不再由卫生部直接管理，而是由各地方的居民自主决定医院的运营模式。Foundation Trust设有自己的管理层（commissioning board），由其所在地区的居民选举产生。在财务方面，Foundation Trust可以保留自身的盈余，而且不需要保证每一年度的收支平衡，只要债务水平符合监管机构Monitor的相关规定即可。从2004年起，英国政府开始正式推行Foundation Trust模式，随后几年开始了大规模的改革，将大量的NHS
Trust改造为Foundation Trust。虽然英国政府曾经提出要在2015年之前将所有的公立医院都改造成Foundation Trust，但这一计划并没有实现。截至目前，在NHS系统中，共有95家NHS
Trust和150家Foundation Trust。
与NHS Trust相比，Foundation
Trust在财务和所有权方面有了显著的变化。具体来所，Foundation Trust在享有更高财政自由度的同时，其债务不再由财政兜底。而在医院资产的所有权方面，NHS Trust资产的所有权是归医院，但医院资产的出资人是英国财政部。因此，医院的管理层仅仅是该资产的运营团队，每年需要向财政部上缴其所运营医院的资产价值的6%作为使用该资产的费用。Foundation Trust资产的所有权并不是归属医院，而是一种社会产权，在英国被称为“公共利益公司”（Public Benefit Corporation）。
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NHS在公私合作（国内叫PPP，英国称为Private Funding Inititative, PFI）、医生薪酬制度、医保补偿模式和公立医院法人治理等方面非常有特点，在此不做分析，之后再专门写。
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对NHS的总体评价：
NHS一直被视为全世界最优秀的医疗系统之一，在2013年全球权威评级机构Commonwealth Fund发布的报道中，NHS被评为全世界最优秀的医疗系统。Commonwealth Fund的报告中特别强调，NHS系统能够以较低的人均医疗费用取得很高的医疗质量，这是非常难得的。受益于NHS，英国的人均预期寿命在1981-2008年期间也有了提高，男性的人均预期寿命
增加了6.9年，而女性增加了5.1年。
必须明确的是，时至今日，NHS能够成为世界级的医疗系统，绝不是国内有些专家所强调的“政府主导”、“全民覆盖的免费医疗”等等，而是持之以恒的市场化改革。回顾NHS改革历程就能很清楚的发现这个结论（这部分内容要感谢中国社科院经济研究所付明卫
老师的总结和朱恒鹏教授的指点）：
NHS于1948年成立。在建立初期，它是一个由中央管理部门向各级下属机构统一发布行政命令来运转的、高度计划化的体系。经过1991年至今的市场化改革，NHS依然向国民提供免费医疗卫生服务，但已经演变为公立医院经营管理更多由地方负责、市场竞争在医疗卫生经费配置中起决定性作用的体系。
NHS引入市场竞争的改革与撒切尔
政府上台和NHS预算资金支出压力有关。受20世纪70年代中期石油危机的影响，撒切尔政府1979年上台后压缩财政支出，导致NHS预算资金吃紧。1989年，撒切尔政府经过多年酝酿后，提出用市场竞争改进NHS绩效的政策主张。1990年11月，梅杰接替撒切尔出任保守党政府首相。1991年，内部市场改革正式启动。
1997年上台的布莱尔工党政府保留了内部市场体制，在1997-2002年间强调供方和支付方共同合作为国民提供医疗服务，但在2002年回到了充分发挥市场竞争作用的政策道路上。反对NHS市场化改革是工党的传统。布莱尔政府之所以舍弃对此传统的最后一丝留恋，彻底转向市场化改革，是因为其1997-2002年的政策实践表明，促进供方市场竞争是提高资金使用效率的不二选择。2007年接任布莱尔
的工党首相布朗延续了前任的政策。
2010年上台的卡梅伦保守党-自由民主党联合政府（coalition government）在上任政府的基础上，出台进一步扩大市场竞争作用的政策，旨在通过提高运营效率来缓解巨大的资金支出压力。他的政策主要有五点：第一，赋予患者选择专科医生团队的权利。第二，医院绩效考核更加注重服务质量，根据绩效考核结果支付医院。第三，赋予医卫技术人员更多自治权。第四，减少NHS的管理层级，精简机构，提高行政效率。第五，增强地方政府在促进居民健康上的责任。前四点政策无疑都是进一步给患者和医院松绑，进一步发挥竞争在政府购买服务中的作用。在2015年5月的大选中，保守党获得过半数的选票，卡梅伦
成功连任。他的连任，表明英国选民对市场化医改政策的支持。[1] 参见：HM Treasury, Public
Expenditure Statistical Analyses 2014
这个场景可能在其他国家的人士看起来会觉得不明所以，然而，英国人知道，这代表了他们国家最重要的一项制度。
而作为受益者，英国人缴纳税收支撑起这个庞大的系统。这一革命性的变化，跟二战后英国社会思潮的变化密不可分。
NHS政策在两党的共同支持下通过
NHS的设立是基于这样一个理想：得到医疗救助
为了高效分配医疗资源，NHS遵循的是分级收治的原则。系统分为全科医生（GP）和专科医生（医院）两级。除非紧急情况，患者一般要先找当地的全科医生就诊，全科医生会根据病情评估是否需要转诊至专科医生或大型医院。
“压力山大”的NHS 然而，这项政策70多年来的发展并不如当初设想的一帆风顺，人口结构的改变、移民、医疗旅游
NHS面临的第一项挑战就是人口结构的改变。首先是人口基数的变化。2021年，英国人口（约6800万）比系统建立之初多了近两千万人，虽然增长率看似微不足道，但是NHS的普惠性原则意味着它比建立之初要多负担近两千万潜在患者。
骨科病人时常与病床为伴
更糟糕的是，与设立之初的乐观设想不同，NHS虽然能有效应对疾病，并成功提升了英国的人均预期寿命，却并不意味着人们生活得更健康了。过多摄入糖分、吸烟、酗酒等不健康的生活方式造成的各种慢性疾病，每年给NHS造成约110亿英镑的重负。英国公共卫生部担心NHS早晚会扛不住。
不仅如此，NHS免费的特点也带来了另一个问题——资源滥用。这一问题主要集中在来自外国游客和国内的长期居留者两方面。
长期缺乏辨别手段的结果是，NHS的服务经常被外国游客滥用，每年给NHS带来数百万英镑的损失。虽然卡梅伦
此外，缺少雇员也严重影响了NHS的运作效率。这一问题在系统设立之初就已出现，到今天已然常态化。在NHS刚建立的十年里，大规模的医疗设施国有化、快速拓展的新业务和技术革新，都需要大量雇员来填补岗位。
这虽然在短期之内解决了问题，但却无意中培养了NHS对外国员工的依赖性，导致英国培养的本国医学和护理专业人数远低于实际需要。而随着前殖民地国家逐步通过提高医疗从业人员的待遇来留住本国的人才，医护人员前往英国工作已不再是最优选项。
同时，除了前殖民地国家的雇员，来自欧盟的医生在NHS中的比重也不可忽视（约占10%）。英国脱欧
上述问题最直接的结果就是：大城市的医院不得不给病人分类，按照病情优先给较为严重的患者安排检查和治疗，之后才会轮到病情较轻的病人。只要不是急症，他们往往需要排队等一段时间。等待的时间短则数天，长则数月。
笔者就曾经历过NHS的排队问题：当时我得了胃炎，吃了三个月的药都不见好，于是想找当地的全科医生做胃镜检查。然而医生以“非紧急情况”为由把我的检查排到了两个月以后。
新冠疫情的考验新冠疫情爆发初期，英国政府并没有正确意识这一问题的严重性，防疫宣传、医疗物资都没有准备充分。只是采取隔离患者和密切接触者的方式控制。官方最初的宣传甚至认为不需要戴口罩，只是呼吁民众多洗手，保持社交距离。
松懈的态度导致新冠在英国爆发后给NHS带来了巨大的冲击。上文提到的种种问题都在这此疫情中爆发出来。人口老龄化意味着英国有大量的易感人群，政府却没有给养老院提供足够的防疫物资，导致多地养老院疫情集中爆发。
而各地医院在疫情爆发前床位占用率就已居高不下，在方舱医院
据BBC报道，今年仅在英格兰地区有约40万人等待“非紧急手术”的时间超过了一年，这一数字是疫情前的250倍。
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