作者：夏雨青
鏈接：https://www.zhihu.com/question/23272328/answer/77126669
來源：知乎
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好久不上知乎，最近英國針對新冠肺炎的「herd immunity」又火了，我個人也是覺得很不靠譜。NHS又一次被推上了風口浪尖，很多人開始質疑NHS系統的有效性。
說幾點個人的看法吧：
第一，新冠肺炎會對醫療體系在短時間內造成嚴重的擠兌，目前世界上沒有任何的醫療體系禁得住這種程度的擠兌，NHS也不例外。擠兌的後果非常嚴重，意大利的例子大家都已經看到了，ICU一旦飽和，死亡率會快速上升，而且會持續維持在高值。這是非常恐怖的。
第二，我們正在測算英國目前的感染率，初步評估下來不會是一個樂觀的數字，有了相關的分析結果，會第一時間在知乎發表。我們不贊同目前一些研究動輒提出10%以上的感染率，這個不可信，最多作為極端情況下的推測。以目前的數據來看，湖北省的感染率是0.1%，武漢的感染率是0.5%左右（要看統計口徑，因為封城前有數十萬人員臨時逃離了武漢，加上春運，有數百萬人離開了武漢）。武漢是中國醫療資源第四豐富的城市，僅次於北上廣。以我們所觀測的情況，武漢封城早期的醫療系統已經基本崩潰。意大利目前的感染率還沒有到武漢的水平，但是已經出現了醫療系統的嚴重擠兌。因此，我們可以認為，武漢作為極端的情況，我們將0.5%的感染率作為一個閾值，一旦達到這個水平，就意味着醫療體系可能出現全方面的崩盤。
根據我們初步的推算，英國和歐洲主要國家的感染率都已經接近這個閾值，處於非常危險的狀態。希望他們可以儘快採取有效的措施來加大檢測的力度，儘早發現並採取干預措施，以免輕症患者因拖延而造成重症，導致系統性崩盤
的結果。
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在之前回答免費醫療的問題時，對NHS的相關內容做了一些闢謠，只寫了大概，不夠詳細和深入。
思來想去，還是有必要在知乎上認真回答一下關於NHS的內容，希望大家能夠認識一個真實的NHS，不要再被某些醫改專家給忽悠了~
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英國（United Kingdom）是由四個國家（英格蘭、蘇格蘭、威爾斯
和北愛爾蘭）組成，與此相對應，各個國家的NHS體系也有所不同。其中，英格蘭地區的NHS系統最大，也最有特色。關於英格蘭地區的NHS的詳細資料可以參考Health Systems in Transition: England。（WHO Europe Regional Office的報告，可以免費下載）
關於英格蘭的NHS，我最近剛做完了一個比較系統的review，但由於某些原因無法全文發佈，只能挑一些相關的內容與大家分享了。
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英格蘭的GDP約為1.1萬億英鎊，人均GDP約2萬英鎊。根據英國財政部公布的數據，2012-13年度，英格蘭地區的財政投入在衛生方面的總費用為1022.92億英鎊，其中醫療服務(medical service)的開支為982.09億，醫學研究（medical research）的開支為4.82億，其他醫療服務開支（central and other health
services）為36.01億英鎊。在醫療方面的人均財政支出為1912英鎊。[1]
英格蘭的醫療服務主要是由公立的National Health
Service(NHS)系統來提供，而NHS的經費直接由政府的稅收來提供。在NHS的經費中，約60%的經費是由地方的主管機構Clinical Commissioning Group(CCG)來負責支配，約30%的費用是由NHS England直接來負責支配，而剩餘的10%由英國財政部來負責支配。下圖所示的是2010-2011年度英格蘭地區NHS的資金分配狀況：根據圖中信息可知，財政部（HM Treasury）將1070億英鎊的總開支撥給衛生部（Department of Health），其中有90億英鎊用於衛生部直接負責的三類項目（centrally managed projects and services, arm length body funding和public health spending），其餘的960億英鎊由NHS England來負責支配。在這960億英鎊的經費中，NHS England所負責的項目（nationally commissioned
services）的總額為320億英鎊，剩下的640億英鎊則用於CCG所負責的項目（locally commissioned services）。
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資料來源：NHS England, Understanding the
New NHS
根據英格蘭地區NHS的管理架構示意圖
可知NHS England和CCG各自負責項目(nationally commissioned services和locally
commissioned services)的具體內容：
<img src="https://picx.zhimg.com/50/3a29a62115b766e8d795597310142412_720w.jpg?source=1def8aca" data-caption="" data-size="normal" data-rawwidth="1282" data-rawheight="996" data-original-token="3a29a62115b766e8d795597310142412" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="1282" data-original="https://pica.zhimg.com/3a29a62115b766e8d795597310142412_r.jpg?source=1def8aca"/>
資料來源：NHS England, Understanding the New
NHS
(註：圖中左側底部Healthcare services的框中內容分別為Locally commissioned services
和Nationally
commissioned services)
英格蘭地區NHS對初級醫療（primary care）和二級醫療（secondary care，即醫院系統）在投入方式上有着非常顯著的差異。首先是經費分配的管理機構不同，根據上圖信息可知，初級醫療的經費是由NHS England來負責，而二級醫療的經費由CCG來決定。在初級醫療
方面，財政投入集中於需方。NHS中90%的初級醫療服務由全科醫生（General
Practice）來提供，而全科醫生的收入來源是通過簽約病人來實現，多簽一個病人就多一份錢。而在二級醫療方面，財政投入集中於供方，醫院通過競標來獲得相應的資金。需要強調的一點是，負責經費分配的CCG主要是由全科醫生組成，在與醫院進行談判時能夠有效約束經費開支。
上文已述，英格蘭地區的醫療服務主要是由NHS提供，包含三個層次的服務：由全科醫生提供的初級醫療服務，和由專科醫生在醫院提供的二、三級醫療服務
。
初級醫療服務涵蓋全科醫生的一般醫療服務以及社區醫院服務等。全科醫生作為最基層的醫療服務提供者，大多以地區為界，為其在冊患者提供24小時的諮詢、診療和預防服務。99%以上的英國人都在全科醫生處登記，和全科醫生建立對口固定的長期聯繫，因此全科醫生也被稱為「家庭醫生」（family doctor
）。社區醫院一般規模很小，只有50個床位左右，一般用於全科醫生臨時安排病人，尤其是需要長期護理的老年患者。全科醫生
還在NHS體系中充當「守門人」作用，患者去醫院就診必須獲得全科醫生的推薦。
目前，英格蘭地區約有36000名全科醫生，其中約75%為自由執業的醫師，他們或自辦診所，或合夥辦診所，自負盈虧，擁有診所的收入分配自主權和用人自主權。目前，英國全科醫生診所基本都是合夥制
。他們在提供診療服務的同時還負責診所的業務工作。在服務內容的提供上，除了基本的公共衛生服務外，一些全科醫生甚至還能提供日間手術，如冷凍疣
和疣去除。且自2004年以來，全科醫生提供的診療範圍進一步擴大，已經能夠選擇提供更為複雜的手術或微創小手術，如靜脈曲張的剝脫、切除和注射治療。而部分通過合夥制形成的聯合診所（Polyclinic）不僅提供上述服務內容還提供其他的初級衛生保健和門診服務，旨在為需要長期照料的居民提供一站式服務（One-stop-shop），分流了醫院的部分服務功能。
餘下25%左右的全科醫生（約9000名）受雇於NHS，他們拿着NHS的固定工資，由NHS分配到一個或多個GP診所工作，每周有規定的工作時間。需要說明的是，此處所說的「僱員」與中國基層醫療衛生機構的「事業單位編製」有本質區別：他們與NHS的關係僅僅是勞動合同的關係，並沒有人事附屬關係，得到NHS的工作並不意味着端上了「鐵飯碗」、拿到了「長期飯票」，NHS有隨時開除他們的可能。當然，這部分僱員也有隨時離開NHS診所的自由。同時，如果這些僱員想要在工作時間外為其他僱主如私人診所服務，只要通過簽訂個人承諾書並轉發給其原僱主即可。承諾書的內容大致為在NHS診所的工作時間內完成NHS交代的任務。這也就是說，儘管這部分全科醫生是政府的僱員，其工作地點也不僅限於NHS的診所。
二級醫療服務由政府所有的區綜合性醫院提供，有門診部和住院部，覆蓋專科診療和急症住院。區綜合性醫院是NHS醫院體系的主體。三級醫療服務則由更高級的區域或跨區域醫院提供，包括諸如癌症治療、器官移植等更高技術的內容。到三級醫院
就診往往需由二級醫療服務醫院的醫生推薦，少數的也可以由全科醫生直接推薦。二三級醫院內的醫生及其它職員都直接受雇於醫院，按月領取固定工資，屬於NHS僱員。
需要說明的是，在NHS系統中，公立醫院（public hospital
）這個概念與國內的公立醫院有所差異，具體來說，NHS的公立醫院可以分為兩類：NHS Trust和Foundation Trust。NHS Trust是在1990年的NHS改革法案中確立的制度，是通過將當時NHS系統里的專科醫院進行整合，組建成眾多的綜合性醫院，取名為NHS Trust。NHS Trust是由英國衛生部直接管理的，而且要求每年醫院的財政收支要平衡。Foundation
Trust的運營模式是2002年提出的，這種公立醫院最大的特點是不再由衛生部直接管理，而是由各地方的居民自主決定醫院的運營模式。Foundation Trust設有自己的管理層（commissioning board），由其所在地區的居民選舉產生。在財務方面，Foundation Trust可以保留自身的盈餘，而且不需要保證每一年度的收支平衡，只要債務水平符合監管機構Monitor的相關規定即可。從2004年起，英國政府開始正式推行Foundation Trust模式，隨後幾年開始了大規模的改革，將大量的NHS
Trust改造為Foundation Trust。雖然英國政府曾經提出要在2015年之前將所有的公立醫院都改造成Foundation Trust，但這一計劃並沒有實現。截至目前，在NHS系統中，共有95家NHS
Trust和150家Foundation Trust。
與NHS Trust相比，Foundation
Trust在財務和所有權方面有了顯著的變化。具體來所，Foundation Trust在享有更高財政自由度的同時，其債務不再由財政兜底。而在醫院資產的所有權方面，NHS Trust資產的所有權是歸醫院，但醫院資產的出資人是英國財政部。因此，醫院的管理層僅僅是該資產的運營團隊，每年需要向財政部上繳其所運營醫院的資產價值的6%作為使用該資產的費用。Foundation Trust資產的所有權並不是歸屬醫院，而是一種社會產權，在英國被稱為「公共利益公司」（Public Benefit Corporation）。
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NHS在公私合作（國內叫PPP，英國稱為Private Funding Inititative, PFI）、醫生薪酬制度、醫保補償模式和公立醫院法人治理等方面非常有特點，在此不做分析，之後再專門寫。
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對NHS的總體評價：
NHS一直被視為全世界最優秀的醫療系統之一，在2013年全球權威評級機構Commonwealth Fund發佈的報道中，NHS被評為全世界最優秀的醫療系統。Commonwealth Fund的報告中特彆強調，NHS系統能夠以較低的人均醫療費用取得很高的醫療質量，這是非常難得的。受益於NHS，英國的人均預期壽命在1981-2008年期間也有了提高，男性的人均預期壽命
增加了6.9年，而女性增加了5.1年。
必須明確的是，時至今日，NHS能夠成為世界級的醫療系統，絕不是國內有些專家所強調的「政府主導」、「全民覆蓋的免費醫療」等等，而是持之以恆的市場化改革。回顧NHS改革歷程就能很清楚的發現這個結論（這部分內容要感謝中國社科院經濟研究所付明衛
老師的總結和朱恆鵬教授的指點）：
NHS於1948年成立。在建立初期，它是一個由中央管理部門向各級下屬機構統一發佈行政命令來運轉的、高度計劃化的體系。經過1991年至今的市場化改革，NHS依然向國民提供免費醫療衛生服務，但已經演變為公立醫院經營管理更多由地方負責、市場競爭在醫療衛生經費配置中起決定性作用的體系。
NHS引入市場競爭的改革與戴卓爾
政府上台和NHS預算資金支出壓力有關。受20世紀70年代中期石油危機的影響，戴卓爾政府1979年上台後壓縮財政支出，導致NHS預算資金吃緊。1989年，戴卓爾政府經過多年醞釀後，提出用市場競爭改進NHS績效的政策主張。1990年11月，馬卓安接替戴卓爾出任保守黨政府首相。1991年，內部市場改革正式啟動。
1997年上台的貝理雅工黨政府保留了內部市場體制，在1997-2002年間強調供方和支付方共同合作為國民提供醫療服務，但在2002年回到了充分發揮市場競爭作用的政策道路上。反對NHS市場化改革是工黨的傳統。貝理雅政府之所以捨棄對此傳統的最後一絲留戀，徹底轉向市場化改革，是因為其1997-2002年的政策實踐表明，促進供方市場競爭是提高資金使用效率的不二選擇。2007年接任貝理雅
的工黨首相布朗延續了前任的政策。
2010年上台的卡梅倫保守黨-自由民主黨聯合政府（coalition government）在上任政府的基礎上，出台進一步擴大市場競爭作用的政策，旨在通過提高運營效率來緩解巨大的資金支出壓力。他的政策主要有五點：第一，賦予患者選擇專科醫生團隊的權利。第二，醫院績效考核更加註重服務質量，根據績效考核結果支付醫院。第三，賦予醫衛技術人員更多自治權。第四，減少NHS的管理層級，精簡機構，提高行政效率。第五，增強地方政府在促進居民健康上的責任。前四點政策無疑都是進一步給患者和醫院鬆綁，進一步發揮競爭在政府購買服務中的作用。在2015年5月的大選中，保守黨獲得過半數的選票，卡梅倫
成功連任。他的連任，表明英國選民對市場化醫改政策的支持。[1] 參見：HM Treasury, Public
Expenditure Statistical Analyses 2014
這個場景可能在其他國家的人士看起來會覺得不明所以，然而，英國人知道，這代表了他們國家最重要的一項制度。
而作為受益者，英國人繳納稅收支撐起這個龐大的系統。這一革命性的變化，跟二戰後英國社會思潮的變化密不可分。
NHS政策在兩黨的共同支持下通過
NHS的設立是基於這樣一個理想：得到醫療救助
為了高效分配醫療資源，NHS遵循的是分級收治的原則。系統分為全科醫生（GP）和專科醫生（醫院）兩級。除非緊急情況，患者一般要先找當地的全科醫生就診，全科醫生會根據病情評估是否需要轉診至專科醫生或大型醫院。
「壓力山大」的NHS 然而，這項政策70多年來的發展並不如當初設想的一帆風順，人口結構的改變、移民、醫療旅遊
NHS面臨的第一項挑戰就是人口結構的改變。首先是人口基數的變化。2021年，英國人口（約6800萬）比系統建立之初多了近兩千萬人，雖然增長率看似微不足道，但是NHS的普惠性原則意味着它比建立之初要多負擔近兩千萬潛在患者。
骨科病人時常與病床為伴
更糟糕的是，與設立之初的樂觀設想不同，NHS雖然能有效應對疾病，並成功提升了英國的人均預期壽命，卻並不意味着人們生活得更健康了。過多攝入糖分、吸煙、酗酒等不健康的生活方式造成的各種慢性疾病，每年給NHS造成約110億英鎊的重負。英國公共衛生部擔心NHS早晚會扛不住。
不僅如此，NHS免費的特點也帶來了另一個問題——資源濫用。這一問題主要集中在來自外國遊客和國內的長期居留者兩方面。
長期缺乏辨別手段的結果是，NHS的服務經常被外國遊客濫用，每年給NHS帶來數百萬英鎊的損失。雖然卡梅倫
此外，缺少僱員也嚴重影響了NHS的運作效率。這一問題在系統設立之初就已出現，到今天已然常態化。在NHS剛建立的十年里，大規模的醫療設施國有化、快速拓展的新業務和技術革新，都需要大量僱員來填補崗位。
這雖然在短期之內解決了問題，但卻無意中培養了NHS對外國員工的依賴性，導致英國培養的本國醫學和護理專業人數遠低於實際需要。而隨着前殖民地國家逐步通過提高醫療從業人員的待遇來留住本國的人才，醫護人員前往英國工作已不再是最優選項。
同時，除了前殖民地國家的僱員，來自歐盟的醫生在NHS中的比重也不可忽視（約佔10%）。英國脫歐
上述問題最直接的結果就是：大城市的醫院不得不給病人分類，按照病情優先給較為嚴重的患者安排檢查和治療，之後才會輪到病情較輕的病人。只要不是急症，他們往往需要排隊等一段時間。等待的時間短則數天，長則數月。
筆者就曾經歷過NHS的排隊問題：當時我得了胃炎，吃了三個月的藥都不見好，於是想找當地的全科醫生做胃鏡檢查。然而醫生以「非緊急情況」為由把我的檢查排到了兩個月以後。
新冠疫情的考驗新冠疫情爆發初期，英國政府並沒有正確意識這一問題的嚴重性，防疫宣傳、醫療物資都沒有準備充分。只是採取隔離患者和密切接觸者的方式控制。官方最初的宣傳甚至認為不需要戴口罩，只是呼籲民眾多洗手，保持社交距離。
鬆懈的態度導致新冠在英國爆發後給NHS帶來了巨大的衝擊。上文提到的種種問題都在這此疫情中爆發出來。人口老齡化意味着英國有大量的易感人群，政府卻沒有給養老院提供足夠的防疫物資，導致多地養老院疫情集中爆發。
而各地醫院在疫情爆發前床位佔用率就已居高不下，在方艙醫院
據BBC報道，今年僅在英格蘭地區有約40萬人等待「非緊急手術」的時間超過了一年，這一數字是疫情前的250倍。
*本文內容為作者提供，不代表地球知識局立場 